Data Calon Mahasiswa :

Nama Tempat Lahir Tanggal Lahir Nama Ibu Jenis Kelamin Laki-laki Perempuan Agama

Data Kependudukan :

NIK NISN Kewarganegaraan Alamat Kelurahan Kecamatan No.Hp Email Penerima KPS? Ya Tidak No. KPS